各縣（市）、區人民政府，各開發區（管理區）管委會，市政府各部門、市直各單位：
《唐山市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》已經2017年12月28日市政府第15屆9次常務會議審議通過，現印發你們，請認真貫徹執行。
唐山市人民政府
2017年12月29日
唐山市城鎮職工基本醫療保險實施辦法
第一章 總則
第一條 為建立全市統一的城鎮職工基本醫療保險制度，保障參保人員合法權益，促進醫療保險事業健康可持續發展，根據《中華人民共和國社會保險法》、國家和省有關規定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法中城鎮職工基本醫療保險簡稱職工醫保，參加職工醫保的單位（含醫療保險代理機構）稱為參保單位，隨單位參加職工醫保的參保人（含退休人員）稱為參保職工，以靈活就業人員身份參加職工醫保的參保人稱為靈活就業參保人員，所有參加職工醫保的人員統稱參保人員。
第三條 職工醫保遵循“廣覆蓋、保基本、可持續、公平與效率相結合、權利與義務相對等、保障水平與社會生產力發展水平相適應”的原則。
第四條 職工醫保實行市級統籌；職工醫保基金實行統籌基金和個人賬戶相結合的制度，堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，實行財政專戶管理，建立風險調劑金制度，待條件成熟時，逐步過渡到統收統支。
第五條 參保人員參加職工醫保須同時參加城鎮職工補充醫療保險和城鎮職工生育保險，但不得同時參加職工醫保和城鄉
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居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保），不得重復享受職工醫保和居民醫保待遇。
第二章 參保范圍與參保登記
第六條 我市行政區域內的國家機關，事業單位，社會團體，各類企業，個體經濟組織，依法成立的會計師事務所、律師事務所等合作組織和基金會，民辦非企業單位等（以下統稱用人單位）均列入職工醫保實施范圍，用人單位的在職職工、退休人員均為職工醫保的實施對象。農民工依法參加職工醫保。靈活就業人員可自愿參加職工醫保。
參加職工醫保靈活就業人員范圍：男滿18周歲至60周歲、女滿18周歲至55周歲的我市戶籍居民和已辦理居住證非我市戶籍居民中，無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員。
在我市辦理就業登記和勞動用工備案的港澳臺及外籍人員可參加職工醫保。
參保單位中達到法定退休年齡或已辦理退休手續的退休人員，經本人申請可按靈活就業人員參保辦法參加職工醫保。
原國有、集體改制破產單位達到退休年齡或已辦理退休手續的退休人員，可憑原解除（終止）勞動關系手續或單位主管部門出具的相關手續按靈活就業人員參保辦法參加職工醫保。
第七條 用人單位應當自成立之日起30日內，向屬地醫療保險經辦機構申請為全體職工辦理職工醫保參保登記。
第八條 參保單位發生合并、兼并、聯營、分立、轉讓、租賃、承包時，承擔其債權、債務的新參保單位必須承擔原單位及其職工的職工醫保責任，及時足額繳納基本醫療保險費。參保單位名稱、地址、單位類型、法定代表人或負責人、開戶銀行賬號、組織機構代碼等登記事項發生變更或者用人單位依法終止的，應當自變更或者終止之日起30日內，到參保地醫療保險經辦機構辦理變更或者注銷職工醫保登記。
第九條 參保單位發生人員增加、減少等變動的，應當自人員發生變動之日起30日內，憑有關資料，到參保地醫療保險經辦機構辦理醫療保險登記及變更手續。
第十條 符合參保條件的靈活就業人員首次參保可持戶口本（非我市戶籍居民提供居住證）、身份證及相關資料辦理參保登記。
第三章 基金征繳與享受待遇
第十一條 我市職工醫保最低繳費年限為男滿30年、女滿25年，且實際繳費年限滿15年。已達法定退休年齡的正常繳費參保人員，其職工醫保繳費年限滿足我市規定的年限后，不再繳納基本醫療保險費。
第十二條 繳費年限包括視同繳費年限和實際繳費年限。視同繳費年限是指市本級及各縣（市、區）職工醫保制度實施前按國家規定計算的工齡或工作年限。實際繳費年限是指我市職工醫保制度實施后實際參保繳費的年限。實際繳費年限含省、市政府批準的實際封閉運行企業和市本級及各縣(市、區)醫療保險經辦機構記錄的實際參保繳費年限。
第十三條 參保人員達到法定退休年齡，未達到最低繳費年限的，須一次性繳納或繼續按期繳納醫療保險費至最低繳費年限。
第十四條 由統籌地區外轉入我市的參保職工，其在原統籌地區參加職工醫保的實際繳費年限與轉入后的實際繳費年限累計計算，視同繳費年限按照我市職工醫保相關規定執行。此類人員達到法定退休年齡時，最低繳費年限須滿足我市規定的年限，且在我市的實際繳費年限不少于5年，方可不再繳費。
第十五條 職工醫保基金由下列項目構成：
（一）參保單位繳納的基本醫療保險費；
（二）參保人員繳納的基本醫療保險費；
（三）基本醫療保險費的滯納金；
（四）基本醫療保險基金的利息；
（五）依法納入職工醫保基金的其他資金。
第十六條 參保單位繳費比例為7%，參保在職職工個人繳費比例為2%。
靈活就業人員參加職工醫保取消原A、B檔設定，靈活就業人員新參保和原A、B檔靈活就業參保人員續保時按以下比例繳費：未達法定退休年齡的靈活就業參保人員繳費比例為9%，參保后達到法定退休年齡、未達到最低繳費年限的繳費比例為7%。
第十七條 參保單位繳費基數為上年度工資總額和未達到繳費年限退休人員本人養老金之和。在職參保職工繳費基數為上年度本人工資收入，本人工資收入高于上年度唐山市在崗職工平均工資300%的，以300%作為繳費基數；低于上年度唐山市在崗職工平均工資60%的，以唐山市在崗職工平均工資60%作為繳費基數。未達到最低繳費年限的退休人員繳費基數為上年度本人養老金。靈活就業參保人員達到法定退休年齡前繳費基數為唐山市上年度在崗職工平均工資60%。達到法定退休年齡，未達到最低繳費年限靈活就業參保人員繳費基數為唐山市上年度企業退休人員月平均養老金。
新參保單位職工的基本醫療保險費，以統籌地區上年度職工平均工資為繳費基數。
第十八條 國家機關和財政性資金基本保證事業單位繳納的醫療保險費單位負擔部分由同級財政預算安排。財政性資金定項或定額補助、財政性資金零補助事業單位和其他單位繳納的醫療保險費由單位自籌。
第十九條 每年7月醫療保險經辦機構核定職工醫保繳費基數，8月份執行核準后的繳費基數。
第二十條 用人單位按月繳納醫療保險費，應于每月10日前繳納，職工個人繳納的醫療保險費，由用人單位從其工資中代扣代繳。單位首次參保應繳足3個月醫療保險費。
第二十一條 用人單位應為職工連續參加職工醫保，并按時足額繳納醫療保險費，及時將繳納醫療保險費的明細告知職工，接受職工監督。
靈活就業參保人員隨單位參保或參保職工調動工作后，可自愿選擇是否補繳之前因個人原因造成停保、斷保期間的醫療保險費；之前因單位原因造成斷保的，應由原單位負責補繳，無論是否補繳完畢，醫療保險經辦機構應為其辦理續保手續，未繳費時間不計入職工醫保繳費年限。
第二十二條 用人單位未按時足額繳納醫療保險費造成斷保的，斷保期間職工發生的醫療費統籌基金不予支付，不劃撥個人賬戶；續保時需補繳斷保期間的醫療保險費，并繳納滯納金，補繳欠費及滯納金后恢復醫療保險待遇，并一次性劃撥補繳期間的個人賬戶。
第二十三條 新參保人員從繳費當月起享受醫療保險待遇。
第二十四條 勞務派遣單位為被派遣勞動者參加職工醫保，參保辦法和職工醫保待遇與其他隨單位參保職工一致。勞務派遣單位不得為除被派遣勞動者以外的個人或單位代理醫療保險業務。
第二十五條 單位因破產、撤銷、解散或者其它原因終止的，應清償欠繳的職工醫療保險費和滯納金，并為達到法定退休年齡人員按照本辦法規定一次性繳費至規定的最低繳費年限。國有、集體單位可視資產變現進度情況，按期繳納醫療保險費。
第二十六條 參保人員在領取失業保險金期間，由醫療保險代理機構或有關部門為其辦理醫療保險，可補繳欠費。
第二十七條 每年8月為靈活就業人員參保繳費征繳期，醫療保險費按年繳納，首次繳費繳至下個征繳期開始前。續保人員應在每年的征繳期續繳醫療保險費。
適時推行靈活就業人員個人網上參保繳費。
第二十八條 靈活就業參保人員繳納職工醫療保險費后，除下列情況外，不予退費。
（一）隨單位參保，可退還其剩余月份的統籌基金和個人賬戶資金，個人賬戶資金不足時只退還個人賬戶資金剩余部分；
（二）應征入伍，可退還其個人賬戶剩余資金；
（三）未進入待遇期死亡，可退還其繳納的當期職工醫療保險費。
第二十九條 靈活就業參保人員應及時繳納醫療保險費，職工醫保繳費年限累計計算。靈活就業參保人員停保或斷保后，續保時可補繳停保或斷保期間的醫療保險費；3個月內辦理職工醫保續保手續的，補繳停保或斷保期間的醫療保險費后，停保或斷保期間發生的符合醫療保險規定的醫療費,可予以支付；停保或斷保超過3個月的，續保后無論是否補繳停保或斷保期間的醫療保險費，停保或斷保期間發生的醫療費，職工醫保統籌基金均不予支付，從續保當月起按規定享受醫療保險待遇。靈活就業參保人員補繳斷保期間的醫療保險費，按照補繳時實行的繳費比例和繳費基數執行，補繳后一次性劃撥補繳期間的個人賬戶。
第三十條 超過6個月續保或男滿45周歲、女滿40周歲首次參保的靈活就業人員，續保或參保后12個月內三級定點醫療機構住院醫保范圍內統籌基金支付比例降低30%，二級定點醫療機構住院支付比例降低20%，一級及以下定點醫療機構住院支付比例降低10%，門診特殊疾病非限額病種和單獨限額病種支付比例降低5%，累計限額病種支付比例降低15%；滿12個月不滿24個月三級定點醫療機構住院醫保范圍內統籌基金支付比例降低20%，二級定點醫療機構住院支付比例降低10%，門診特殊疾病累計限額病種支付比例降低10%；滿24個月不滿36個月三級定點醫療機構住院醫保范圍內統籌基金支付比例降低10%，門診特殊疾病累計限額病種支付比例降低5%；滿36個月恢復正常支付比例。期間，靈活就業參保人員住院的，支付標準執行時間以出院日期為準。
第三十一條 已參加居民醫保的居民可在居民醫保待遇期結束后，以靈活就業人員身份參加職工醫保，職工醫保待遇執行本辦法第三十條規定。
第四章統籌基金與個人賬戶
第三十二條 職工醫保基金分為統籌基金和個人賬戶資金。統籌基金和個人賬戶資金分別核算，互不擠占。
第三十三條 統籌基金由以下項目構成：
（一）按規定計入統籌基金賬戶的醫療保險費收入；
（二）財政補貼收入；
（三）利息收入；
（四）上級補助收入；
（五）下級上解收入；
（六）其他收入。
第三十四條 個人賬戶資金由以下項目構成：
（一）按規定計入個人賬戶的醫療保險費收入；
（二）利息收入；
（三）轉移收入；
（四）其他收入。
第三十五條 個人賬戶資金和統籌基金劃入標準：
（一）在職參保職工個人繳納的醫療保險費全部計入個人賬戶。
（二）參保單位繳納的醫療保險費中，不滿45周歲按照本人繳費基數的1%劃入個人賬戶；滿45周歲按照本人繳費基數的1.5%劃入個人賬戶；退休參保職工，未達到最低繳費年限按照繳費基數的4%劃入個人賬戶，達到最低繳費年限按照本人養老金的4%劃入個人賬戶。
（三）靈活就業參保人員繳納的醫療保險費中，不滿45周歲按照本人繳費基數的3%劃入個人賬戶；滿45周歲按照本人繳費基數的3.5%劃入個人賬戶；達到法定退休年齡的靈活就業參保人員，未達到最低繳費年限按照本人繳費基數的4%劃入個人賬戶，達到最低繳費年限（含原B檔靈活就業參保人員）按照本人養老金的4%劃入個人賬戶，無法確定劃撥個人賬戶基數的，按照上年度唐山市企業退休人員月平均養老金的4%劃入個人賬戶。
（四）參保單位和靈活就業參保人員繳納的醫療保險費按照上述規定劃入個人賬戶后，其余部分計入統籌基金。
第三十六條 醫療保險經辦機構為每位參保人員建立個人賬戶，個人賬戶由醫療保險經辦機構統一管理。人力資源和社會保障信息管理部門負責制發統一的社會保障卡，社會保障卡作為參保人員就醫和結算的有效憑證。
第三十七條 個人賬戶資金的本金和利息歸參保人員個人所有，可以累計結轉使用，但不得支付醫療保險范圍外的其它費用或提取現金（異地居住、異地工作人員按相關規定執行）。
第三十八條 參保人員死亡后，參保單位應及時為其辦理注銷個人賬戶和社會保障卡手續，有合法繼承人的，個人賬戶余額一次性撥至參保單位，由參保單位負責支付給其合法繼承人，不得挪用；無合法繼承人的，個人賬戶余額劃入統籌基金；未及時注銷的，醫療保險經辦機構扣回多劃撥的個人賬戶資金，個人賬戶資金不足的，由參保單位代為補齊。
第三十九條 醫療保險基金的計息辦法：當年籌集的部分按銀行同期活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按銀行同期３個月期整存整取存款利率計息；歷年結存基金比照３年期零存整取儲蓄存款利率計息。基金利息并入醫療保險基金。基本醫療保險基金及利息不計征稅、費。
第四十條 統籌基金支付范圍：
（一）符合醫療保險規定的住院費用；
（二）符合醫療保險規定的門診特殊疾病醫療費用；
（三）家庭醫生簽約服務費統籌基金支付部分；
（四）其他符合醫療保險規定可由統籌基金支付的費用。
第四十一條 個人賬戶資金支付范圍：
（一）在定點醫療機構發生的除由統籌基金支付費用外的其他醫療費用；
（二）在定點零售藥店購買各類藥品、醫療器械（器具）、經衛生計生部門批準的消殺類用品、符合國家和河北省允許經營的保健品和計劃生育用品的費用；
（三）靈活就業參保人員的補充醫療保險費；
（四）家庭醫生的簽約服務費個人支付部分；
（五）其他規定可由個人賬戶資金支付的費用。
個人賬戶資金不足以支付上述費用時，參保人員需現金支付。
第五章待遇標準與支付
第四十二條 職工醫保統籌基金支付范圍須遵循《河北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《河北省基本醫療、生育保險診療項目及醫療服務設施項目目錄》（以下簡稱"目錄"）及有關規定。
第四十三條 參保人員發生的醫療費用分為醫療保險范圍內和醫療保險范圍外兩部分。
醫療保險范圍內費用包括"目錄"中支付標準內的甲類和乙類藥品、診療項目及醫療服務設施項目費用。醫療保險范圍內費用分為個人自付部分和統籌支付部分。個人自付部分包括按政策比例自付費用、住院和門診特殊疾病起付標準。
醫療保險范圍外費用包括"目錄"中超支付標準的費用和其他自費藥品、診療項目及醫療服務設施費用。
第四十四條 職工醫保待遇支付期為每年1月1日至12月31日，新參保為繳費月至12月31日，續保人員為本辦法規定月至12月31日。一個自然年度內職工醫保統籌基金最高支付限額為每人7萬元。
第四十五條 住院待遇參保人員在我市定點醫療機構住院（含意外傷害）發生醫療保險范圍內醫療費用，采用特殊檢查、特殊診療費用須先行自付10%，乙類藥品須先行自付5%；其余醫療費用起付標準以下由個人支付；起付標準以上最高支付限額以下，由職工醫保統籌基金和參保人員個人按比例支付。
起付標準：鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心每人每次100元；其他一級及以下定點醫療機構每人每次200元；二級定點醫療機構每人每次500元；三級定點醫療機構每人每次900元。參保職工一個自然年度內多次住院的，在上述規定基礎上每次降低100元，直至為零。
探索符合中醫藥服務特點的支付方式，逐步提高參保人員在中醫院住院使用“目錄”內中醫藥技術和中藥飲片的報銷比例，起付標準在同級基礎上下浮一級。
第四十六條 醫療保險范圍內統籌基金支付比例：在職參保人員一級及以下定點醫療機構90%，二級定點醫療機構88%，三級定點醫療機構85%；退休參保人員支付比例相應提高三個百分點。
參保人員住院過程中因病情需要在統籌區內定點醫療機構雙向轉診時視為一次住院不再重復計算起付標準。向上轉診的參保人員實行累計起付標準，向下轉診的參保人員不再另設起付標準。參保人員轉診時，須由定點醫療機構為其辦理轉診手續，未辦理轉診手續及未達到起付標準的，仍按相應級別起付標準執行。
積極探索和推進對未經基層轉診到二級以上定點醫療機構就診的非危急重癥患者，下調相應醫保支付比例等辦法。
第四十七條 門診特殊疾病待遇
門診特殊疾病是指經相當一段時間治療、久治不愈，并經人力資源社會保障部門組織或委托組織專家鑒定，需長期門診治療維持病情穩定的一些特殊疾病。
門診特殊疾病支付方式采取非限額、單獨限額、累計限額和特殊限額病種管理辦法。參保人員發生的醫療保險范圍內門診特殊疾病醫療費用，職工醫保統籌基金按規定支付起付標準以上、最高支付限額以下部分；起付標準以下和最高支付限額以上的部分不予支付。
門診特殊疾病起付標準為每人每個自然年度800元。非限額和單獨限額病種醫療保險范圍內支付比例為85%，非限額病種在職工醫保統籌基金最高支付限額內，不再進行病種限額。累計限額病種醫療保險范圍內支付比例為80%，在職工醫保統籌基金最高支付限額內，對每個病種進行限額，同時進行多病種累計限額。
第四十八條 異地就醫待遇
異地就醫包括長期異地就醫和臨時異地就醫。辦理長期異地就醫手續的參保人員，是指異地安置、異地長期居住和常駐異地工作一年及以上，已辦理異地就醫登記備案的人員；辦理臨時異地就醫手續的參保人員，是指符合參保地醫療保險轉診（轉院）或異地急診住院規定，已辦理轉外住院或異地急診住院登記備案的人員。
未辦理轉外住院備案的，以及在已實現異地就醫直接結算醫療機構因個人原因未直接結算的，醫療保險范圍內統籌基金支付比例為60%；未提前辦理轉外住院備案和未在規定的時間內辦理延期備案的，其在醫保經辦機構備案日期外發生的住院醫療費用，按未辦理轉外住院備案的規定執行。無法將費用明細按日期分開的，按日均費用比例執行。
（一）長期異地就醫
辦理長期異地就醫手續的參保人員，可在異地居住（工作）地已實現異地就醫直接結算的醫療機構直接就醫，并可選擇1至3家未實現異地就醫直接結算的醫療保險定點公立醫療機構作為異地定點醫療機構，異地定點醫療機構可視本人實際需要進行變更，住院和門診特殊疾病起付標準、支付比例按照我市就醫標準執行，其個人賬戶余額可支付給本人。因病情需要轉往備案范圍外醫療機構治療的，報銷時需提供本人所選異地定點醫療機構開具的轉診證明，支付標準按我市轉外住院規定執行；不能提供轉診證明的，支付標準按未辦理轉外住院備案的規定執行；轉入醫院為非當地定點醫療機構的，職工醫保基金不予支付。
此類人員返回我市，應由單位到醫療保險經辦機構為其辦理屬性更改，屬性更改時限應滿6個月以上。
（二）轉外住院辦理臨時異地就醫手續的參保人員原則上應轉往市外三級或專科醫療保險定點醫療機構診治，轉外住院一次轉院期限為90<