關于印發唐山市城鄉居民基本醫療保險 就醫管理實施細則的通知
唐人社字〔2017〕4號
唐山市人力資源和社會保障
局關于印發唐山市城鄉居民
基本醫療保險就醫管理實施
細則的通知
各縣（市）、區、開發區（管理區）人力資源社會保障局，各城鄉居民基本醫療保險經辦機構、定點機構、代辦機構：
現將《唐山市城鄉居民基本醫療保險就醫管理實施細則》印發你們，請認真貫徹落實。
唐山市人力資源和社會保障局
2017年1月20日
（此件主動公開）
（聯系單位：唐山市醫療保險事業局）
唐山市城鄉居民基本醫療保險就醫管理
實 施 細 則
第一章 總則
第一條 為認真貫徹落實《唐山市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》（唐政發〔2016〕24號）、《唐山市城鄉居民基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法》（唐人社發〔2016〕19號），規范我市城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)就醫管理，保障參保居民基本醫療需求，結合工作實際，制定本實施細則。
第二條 本實施細則適用于參保居民在統籌區域就醫和異地就醫。
第三條 定點醫療機構應全面履行《唐山市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》，誠信守法，弘揚醫德，按照廉政風險防控相關規定加大違法違紀行為的懲戒處罰力度。
第四條 參保居民在定點醫療機構就醫，應使用社會保障卡。未領取社會保障卡的，須提供居民身份證。未辦理居民身份證的，須提供戶口簿戶主頁、本人頁和監護人身份證復印件。
第五條 居民醫保實行定點就醫、聯網結算。參保居民在定點醫療機構發生的醫療費用直接結算。尚未實現異地就醫直接結算的，先由個人墊付后，再由代辦機構到參保地醫保經辦機構辦理符合規定的醫療費用報銷手續。
參保居民經專家鑒定患慢性粒細胞白血病、胃腸道間質瘤的，開取靶向治療藥物實行定點管理，選擇慈善總會指定的定點醫療機構開取。個人墊付后，由代辦機構到參保地醫保經辦機構辦理報銷手續。
第六條 出院帶藥應為與住院疾病治療有關的口服西藥、中成藥或中藥飲片。口服西藥、中成藥帶藥量不得超過5天劑量，中藥飲片帶藥量不得超過7天劑量。
不得將出院后的門診檢查和治療項目納入住院醫療費用。
第二章 統籌區域內就醫管理
第七條 參保居民在定點醫療機構住院就醫或門診特殊疾病就醫期間，到其他定點醫療機構檢查的，應辦理外檢登記備案手續。符合規定的住院外檢費用計入本次住院醫療費用，并在臨時醫囑中注明；門診特殊疾病外檢費用由定點醫療機構補錄支付。超出外檢備案項目范圍的不計入（補錄）。
第一節 住院就醫管理
第八條 參保居民到定點醫療機構住院，應辦理醫療保險住院手續。
第九條 定點醫療機構應首選基本醫療保險目錄范圍內的藥品及醫療項目。使用超出目錄范圍的自費藥品、診療項目和超醫保支付限價標準的醫用材料時，應提前征得參保居民本人或家屬同意并簽字。
定點醫療機構應每日向住院的參保居民提供醫療費用清單，由參保居民本人或家屬核對。
第十條 定點醫療機構應及時為住院治療終結達到出院標準的參保居民辦理出院結算手續，打印結算單據和醫療費用匯總表，并在城鄉居民基本醫療保險結算系統中準確規范錄入入院日期、出院日期、疾病診斷、科室名稱、主治醫師姓名、病歷號等信息。
補錄住院費用的，應正確選擇補錄類型。
第十一條 參保居民完全喪失生活自理能力，經本人或家屬申請，醫生證明，填寫《唐山市基本醫療保險家庭病床申請單》，定點醫療機構醫保部門備案，報參保地醫保經辦機構登記備案后，可辦理治療型家庭病床手續。家庭病床設立期限為一個月。因病情需要繼續設立的，應重新辦理。
第十二條 參保居民雙向轉診的，轉出定點醫療機構憑雙向轉診單轉診登記，錄入相關信息后結算。參保居民自實際出院日期起2日內在轉入定點醫療機構辦理住院手續的，可不重復計算起付標準。
第二節 門診統籌就醫管理
第十三條 參保居民（不含在校大學生）應在參保地已聯網的門診統籌定點鄉鎮衛生院、納入一體化管理的行政村衛生室、社區衛生服務中心（站）等基層醫療機構就診。
參保在校大學生應在校醫院（醫務室）或者學校指定的醫療機構就診。
第十四條 門診統籌定點醫療機構應嚴格遵守《處方管理辦法》（中華人民共和國衛生部令第53號?）等規定，規范就醫管理。
第三節 門診特殊疾病就醫管理
第十五條 定點醫療機構醫保結算系統門診特殊疾病分為A類（非限額病種）、B類（單獨限額病種）、C類（累計限額病種）、D類（特殊限額病種-苯丙酮尿癥）。原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保留待遇的病種，歸并為C類。
第十六條 原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療門診特殊疾病歸并管理，歸并病種限額標準與歸并后對應的病種限額標準相同，同時執行《累計限額病種年度限額標準》。
分組 | 病 種 | 歸并病種 | 備注 |
第一組 | 冠心病（支架、搭橋） |
1.高血壓性心臟病、高血壓合并腎病與高血壓，類風濕性關節炎與類風濕性關節炎伴功能障礙，病種之間的支付限額不累加。2.糖尿病合并的并發癥為第二組累計限額病種時，按照《累計限額病種年度限額標準》執行；其他的并發癥，每增一種，限額增加360元。 3.兩種及兩種以上累計限額病種的年度支付額度，不同組別的病種限額相同時，組別居前者優先計算。 | |
慢性肝炎(活動期) | |||
肝硬化 | |||
糖尿病合并高血壓 | 糖尿病、糖尿病合并并發癥 | ||
糖尿病合并腎病 | |||
糖尿病合并視網膜病變 | |||
糖尿病足 | |||
第二組 | 冠心病 | 各種慢性心功能衰竭、高血壓性心臟病、高血壓合并腎病、風心病 | |
腦血管病后遺癥 | |||
類風濕性關節炎伴功能障礙 | 類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、慢性腎炎、活動性結核病 | ||
系統性紅斑狼瘡 | |||
精神分裂癥 | 癲癇病、精神病 | ||
腦、軀體器質性疾病伴發的精神障礙 | |||
雙相情感障礙 | |||
第三組 | 高血壓 | ||
肺源性心臟病 | |||
帕金森氏病 |
第十七條 參保居民鑒定通過的病種涉及多個類別的，分別開具處方，結算時選擇相應類別中的病種依次錄入，分別結算。
臨床醫師應因病施治，合理用藥，不得突擊使用限額。
第十八條 腎（肝、心、肺）移植術后計算待遇年度，以行移植術的出院日期開始。冠心病（支架、搭橋）計算待遇自然年度，以行支架（搭橋）術的出院日期為準。
第十九條 經醫療保險行政部門鑒定符合條件的門診特殊疾病實行專用證管理，由代辦機構到轄區內醫保經辦機構統一辦理。
初次辦理時，填寫《唐山市基本醫療保險門診特殊疾病專用證申請核檢表》，提供申請人社會保障卡復印件、1寸近照1張。
掛失補辦時，填寫《唐山市基本醫療保險門診特殊疾病專用證掛失注銷申請單》，提供申請人社會保障卡復印件、1寸近照1張、代辦機構證明信。
注銷時，填寫《唐山市基本醫療保險門診特殊疾病專用證掛失注銷申請單》，交回《門診特殊疾病專用證》。
第二十條 參保居民持社會保障卡和《門診特殊疾病專用證》到定點醫療機構就診。部分定點醫療機構試點直接持社會保障卡就診結算；適時全面推開。
第二十一條 參保居民經專家鑒定為惡性腫瘤的，轉移時不需再次申請鑒定，持相關病歷資料（含診斷證明）就診報銷。
第二十二條 門診特殊疾病的待遇標準，根據醫療費用變化和基金承受能力調整。
第四節 一般診療費補助管理
第二十三條 一般診療費按照每人次每療程8元給予補助，每人每年最多補助3個療程，每個療程3天。
第二十四條 參保居民持社會保障卡在門診統籌定點醫療機構就診時，符合一般診療費政策范圍的，開具免費登記單，免收一般診療費。
免費登記單應經參保居民本人或家屬簽字確認。第一聯由基層醫療機構留存，第二聯由參保居民留存。
第五節 生育補助管理
第二十五條 符合國家計劃生育政策的女性參保居民生育（含7個月以上引產），應持生育登記憑證或人口和計劃生育管理部門出具的證明材料辦理住院手續。因個人原因生育住院前未辦理上述手續的，不享受生育補助待遇。
第六節 補錄管理
第二十六條 因參保居民急診搶救、轉移接續人員90日內參保、新生兒出生180日內參保、補繳期內參保、社會保障卡掛失或失效，在定點醫療機構就醫時未持社會保障卡，發生的符合醫療保險規定的住院或門診特殊疾病醫療費用可以補錄。
參保居民在定點醫療機構生育或意外傷害治療時發生疾病的，治療疾病醫療費用可以補錄。
第二十七條 參保居民未持社會保障卡就醫發生的急診搶救住院費用，定點醫療機構應在辦理住院登記手續后的3日內（節假日順延）辦理醫療保險住院手續并補錄費用。3日內未補錄的，由定點醫療機構填寫《唐山市醫療保險補錄申請單》，經醫保經辦機構居民醫審部門審核備案后，方可補錄。
第二十八條 轉移接續人員90日內參保的，經醫保經辦機構居民征繳部門核實情況并出具意見、居民醫審部門備案后，由定點醫療機構予以補錄。
第二十九條 出生180日內參保的新生兒、補繳期內參保的居民、在定點醫療機構生育或意外傷害治療時發生疾病的參保居民，未持社會保障卡就醫發生的符合醫療保險規定的住院或門診特殊疾病醫療費用，在定點醫療機構醫保部門辦理備案手續后方可補錄。
第三十條 社會保障卡掛失或失效的，經社會保障卡制卡部門核實并出具意見、醫保經辦機構居民醫審部門備案后，由定點醫療機構予以補錄。
第七節 醫療費用結算
第三十一條 城鄉居民醫保市級統籌定點醫療機構實行屬地結算。參保居民在非參保地定點醫療機構發生的醫療費用，由定點醫療機構與就醫地醫保經辦機構結算；市級經辦機構清算各縣（市、區）經辦機構墊付的資金。
定點醫療機構每月26—28日打印結算單。
第三十二條 家庭病床醫療費用結算按照參保居民住院醫療費用結算辦法支付。未辦理家庭病床備案手續的，醫療保險基金不負擔發生的醫療費用。醫療保險基金不負擔出診費。
第三十三條 參保居民跨年度住院治療的，按規定辦理年終結轉手續，只計算一次起付標準，住院醫療費用按不同參保年度分別計算。
第三十四條 參保居民個人統籌自付費用達到大病保險起付標準，定點醫療機構實現大病保險聯網的，即時報銷；未聯網的，個人墊付后向承保的商業保險公司申請報銷。
第三章 異地就醫
第一節 異地居住就醫
第三十五條 參保居民憑居住證(居住登記憑證)、房產證等異地居住證明辦理《異地就醫證》。
出生180日內的新生兒憑父母異地居住證明辦理《異地就醫證》。
第三十六條 辦理《異地就醫證》應填寫《唐山市基本醫療保險異地居住人員信息備案表》，提供申請人身份證復印件、１寸近照１張和代辦機構證明信，由代辦機構到醫保經辦機構辦理。
補辦《異地就醫證》時，應填寫《唐山市基本醫療保險異地居住就醫證掛失注銷申請單》，提供申請人1寸近照1張，辦理掛失手續。
原長期異地居住人員返回本市，應辦理《異地就醫證》注銷手續。報銷異地居住期間醫療費用后交回原證。
第三十七條 辦理《異地就醫證》的參保居民應在居住地選擇的1～3家醫療保險定點公立醫療機構就醫。
變更定點醫療機構的，應填寫《唐山市基本醫療保險異地居住人員信息備案表》，提供申請人身份證復印件、１寸近照１張、《異地就醫證》和代辦機構證明信，由代辦機構到醫保經辦機構辦理。
無法確認定點醫療機構級別時，參保居民應向參保地醫保經辦機構提供醫保經辦機構或醫療機構出具的證明。
第三十八條 長期異地居住人員鑒定通過的門診特殊疾病涉及多個病種類別的，應分別開具處方。
經專家鑒定患慢性粒細胞白血病、胃腸道間質瘤的，選擇慈善總會指定的當地醫療機構并到參保地醫保經辦機構登記備案后，再進行開藥。
第二節 轉外住院就醫
第三十九條 參保居民因病情需要轉往統籌區域外住院就醫的，應提前辦理轉外住院備案手續。因病情危急未能及時辦理的，應在轉往地辦理住院手續之日起7個工作日內補辦，并說明急診轉院原因。
第四十條 新生兒未參保期間因病情需要轉外住院就醫的，出生180日內參保報銷住院醫療費用時，應提供轉出醫療機構出具的轉診證明。參保后轉外住院的，應辦理轉院備案手續。
第三節 異地急診住院（含生育）就醫
第四十一條 異地急診住院以住院病歷資料記載為主要依據。急診入院的病種和急診搶救范圍的病種，應在衛生部《醫院工作制度》確定的范圍內。
第四節 醫療費用報銷
第四十二條 辦理報銷時間一般為每月1—10日。
第四十三條 申請異地就醫醫療費用報銷時，應填寫《唐山市基本醫療保險醫療費用報銷申請單》，提供申請人社會保障保卡復印件、《異地就醫證》或轉外住院申請單、醫療機構出具的有效材料。
（一）住院費用報銷的有效材料包括：醫療費用有效報銷單據、診斷證明、醫療費用匯總表、病案首頁或入院記錄復印件（急診住院兩項均須提供）、出院小結或出院記錄復印件、手術記錄復印件、醫囑單復印件。
（二）門診特殊疾病費用報銷的有效材料包括：醫療費用有效報銷單據、醫療費用明細單、處方或門診病歷復印件。
（三）生育補助（急診、異地居住）費用報銷的有效材料包括：醫療費用有效報銷單據、診斷證明、醫療費用匯總表、病案首頁或入院記錄復印件（急診住院兩項均須提供）、出院小結或出院記錄復印件、手術記錄復印件、醫囑單復印件、引產者提供B超檢查單、出生證明原件及復印件、生育登記憑證原件及復印件。
（四）在校大學生在家庭居住地或實習地就醫，住院醫療費用報銷的有效材料包括：醫療費用有效報銷單據、診斷證明、醫療費用匯總表、病案首頁或入院記錄復印件、出院小結或出院記錄復印件、手術記錄復印件、醫囑單復印件、學校證明信。
門診特殊疾病醫療費用報銷的有效材料包括：醫療費用有效報銷單據、醫療費用明細單、處方或門診病歷復印件、學校證明信。
（五）慢性粒細胞白血病、胃腸道間質瘤門診特殊疾病靶向藥費用報銷的有效材料包括：醫療費用有效報銷單據、醫療費用明細單、處方或門診病歷復印件、慈善總會核發的《患者信息手冊》。
第四十四條 申領報銷資金時間一般為提出申請的次月6—20日，由代辦機構填寫《城鄉居民醫療費用報銷匯總表》統一申領。
第五節 有關規定
第四十五條 參保居民異地住院治療跨年度的，視為一次住院，只負擔一次起付標準，每年12月25—31日，辦理醫療費用中間結算手續，分別打印住院收費票據和醫療費用匯總表。上年度住院醫療費用達不到起付標準的，按出院年度一并報銷；達到起付標準的，按年度分別報銷。
第四十六條 參保居民在辦理長期異地居住就醫手續或轉參城鎮職工醫保前，應結清城鄉居民醫保待遇期內的醫療費用。
第四十七條 參保居民轉外住院備案期限內，在同一醫療機構出入院間隔24小時內的，視為一次住院。
第四十八條 異地就醫醫療費用報銷原則上不超過出院日起12個月；特殊情況可延長6個月。出院日起18個月內未報銷的，醫療保險基金不予負擔。
第四章 附則
第四十九條 本實施細則自2017年1月1日起施行。與本實施細則不一致的，以本實施細則為準。
第五十條 本實施細則由唐山市人力資源和社會保障局負責解釋。
唐山市人力資源和社會保障局辦公室 2017年1月22日印發 |