第二十九條 靈活就業(yè)參保人員應及時繳納醫(yī)療保險費，職工醫(yī)保繳費年限累計計算。靈活就業(yè)參保人員停保或斷保后，續(xù)保時可補繳停保或斷保期間的醫(yī)療保險費；3個月內(nèi)辦理職工醫(yī)保續(xù)保手續(xù)的，補繳停保或斷保期間的醫(yī)療保險費后，停保或斷保期間發(fā)生的符合醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費,可予以支付；停保或斷保超過3個月的，續(xù)保后無論是否補繳停保或斷保期間的醫(yī)療保險費，停保或斷保期間發(fā)生的醫(yī)療費，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金均不予支付，從續(xù)保當月起按規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。靈活就業(yè)參保人員補繳斷保期間的醫(yī)療保險費，按照補繳時實行的繳費比例和繳費基數(shù)執(zhí)行，補繳后一次性劃撥補繳期間的個人賬戶。
第三十條 超過6個月續(xù)保或男滿45周歲、女滿40周歲首次參保的靈活就業(yè)人員，續(xù)保或參保后12個月內(nèi)三級定點醫(yī)療機構住院醫(yī)保范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例降低30%，二級定點醫(yī)療機構住院支付比例降低20%，一級及以下定點醫(yī)療機構住院支付比例降低10%，門診特殊疾病非限額病種和單獨限額病種支付比例降低5%，累計限額病種支付比例降低15%；滿12個月不滿24個月三級定點醫(yī)療機構住院醫(yī)保范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例降低20%，二級定點醫(yī)療機構住院支付比例降低10%，門診特殊疾病累計限額病種支付比例降低10%；滿24個月不滿36個月三級定點醫(yī)療機構住院醫(yī)保范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例降低10%，門診特殊疾病累計限額病種支付比例降低5%；滿36個月恢復正常支付比例。期間，靈活就業(yè)參保人員住院的，支付標準執(zhí)行時間以出院日期為準。
第四十條 統(tǒng)籌基金支付范圍：
（一）符合醫(yī)療保險規(guī)定的住院費用；
（二）符合醫(yī)療保險規(guī)定的門診特殊疾病醫(yī)療費用；
（三）家庭醫(yī)生簽約服務費統(tǒng)籌基金支付部分；
（四）其他符合醫(yī)療保險規(guī)定可由統(tǒng)籌基金支付的費用。
第四十一條 個人賬戶資金支付范圍：
（一）在定點醫(yī)療機構發(fā)生的除由統(tǒng)籌基金支付費用外的其他醫(yī)療費用；
（二）在定點零售藥店購買各類藥品、醫(yī)療器械（器具）、經(jīng)衛(wèi)生計生部門批準的消殺類用品、符合國家和河北省允許經(jīng)營的保健品和計劃生育用品的費用；
（三）靈活就業(yè)參保人員的補充醫(yī)療保險費；
（四）家庭醫(yī)生的簽約服務費個人支付部分；
（五）其他規(guī)定可由個人賬戶資金支付的費用。
個人賬戶資金不足以支付上述費用時，參保人員需現(xiàn)金支付。
第五章待遇標準與支付
第四十三條 參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用分為醫(yī)療保險范圍內(nèi)和醫(yī)療保險范圍外兩部分。
醫(yī)療保險范圍內(nèi)費用包括"目錄"中支付標準內(nèi)的甲類和乙類藥品、診療項目及醫(yī)療服務設施項目費用。醫(yī)療保險范圍內(nèi)費用分為個人自付部分和統(tǒng)籌支付部分。個人自付部分包括按政策比例自付費用、住院和門診特殊疾病起付標準。
醫(yī)療保險范圍外費用包括"目錄"中超支付標準的費用和其他自費藥品、診療項目及醫(yī)療服務設施費用。
第四十四條 職工醫(yī)保待遇支付期為每年1月1日至12月31日，新參保為繳費月至12月31日，續(xù)保人員為本辦法規(guī)定月至12月31日。一個自然年度內(nèi)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為每人7萬元。
第四十五條 住院待遇參保人員在我市定點醫(yī)療機構住院（含意外傷害）發(fā)生醫(yī)療保險范圍內(nèi)醫(yī)療費用，采用特殊檢查、特殊診療費用須先行自付10%，乙類藥品須先行自付5%；其余醫(yī)療費用起付標準以下由個人支付；起付標準以上最高支付限額以下，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員個人按比例支付。
起付標準：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心每人每次100元；其他一級及以下定點醫(yī)療機構每人每次200元；二級定點醫(yī)療機構每人每次500元；三級定點醫(yī)療機構每人每次900元。參保職工一個自然年度內(nèi)多次住院的，在上述規(guī)定基礎上每次降低100元，直至為零。
探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式，逐步提高參保人員在中醫(yī)院住院使用“目錄”內(nèi)中醫(yī)藥技術和中藥飲片的報銷比例，起付標準在同級基礎上下浮一級。
第四十六條 醫(yī)療保險范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例：在職參保人員一級及以下定點醫(yī)療機構90%，二級定點醫(yī)療機構88%，三級定點醫(yī)療機構85%；退休參保人員支付比例相應提高三個百分點。
參保人員住院過程中因病情需要在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構雙向轉診時視為一次住院不再重復計算起付標準。向上轉診的參保人員實行累計起付標準，向下轉診的參保人員不再另設起付標準。參保人員轉診時，須由定點醫(yī)療機構為其辦理轉診手續(xù)，未辦理轉診手續(xù)及未達到起付標準的，仍按相應級別起付標準執(zhí)行。
積極探索和推進對未經(jīng)基層轉診到二級以上定點醫(yī)療機構就診的非危急重癥患者，下調(diào)相應醫(yī)保支付比例等辦法。
職工醫(yī)保住院起付標準及支付比例 | ||||
級別 | 起付標準 | 支付比例 | 備注 | |
在職 | 退休 | 采用特殊檢查、特殊診療費用須先行自付10%，乙類藥品須先行自付5%。參保職工一個自然年度內(nèi)多次住院的，起付標準每次降低100元，直至為零。 | ||
三級 | 900 | 85% | 88% | |
二級 | 500 | 88% | 91% | |
一級及以下 | 200 | 90% | 93% | |
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心 | 100 | |||
第四十七條 門診特殊疾病待遇
門診特殊疾病起付標準為每人每個自然年度800元。非限額和單獨限額病種醫(yī)療保險范圍內(nèi)支付比例為85%，非限額病種在職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)，不再進行病種限額。累計限額病種醫(yī)療保險范圍內(nèi)支付比例為80%，在職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)，對每個病種進行限額，同時進行多病種累計限額。
唐山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險
門診特殊疾病管理辦法
第二章 病種分類及鑒定時間
第六條 職工醫(yī)保門診特殊疾病分為非限額門診特殊疾病、單獨限額門診特殊疾病、累計限額門診特殊疾病、特殊限額門診特殊疾病，共37個病種。
非限額門診特殊疾病包括8個病種：惡性腫瘤、尿毒癥、再生障礙性貧血、白血病、血友病、運動神經(jīng)元疾病、骨髓異常增生綜合癥、重癥肌無力。
單獨限額門診特殊疾病包括4個病種：腎移植術后、肝臟移植術后、心臟移植術后、肺移植術后。
累計限額門診特殊疾病包括23個病種：冠心病支架（搭橋）、冠心病、慢性肝炎(活動期)、肝硬化、糖尿病合并高血壓、糖尿病合并腎病、糖尿病合并視網(wǎng)膜病變、糖尿病足、腦血管病后遺癥、類風濕性關節(jié)炎伴功能障礙、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥、腦軀體器質性疾病伴發(fā)的精神障礙、雙相情感障礙、高血壓、肺源性心臟病、帕金森氏病、慢性阻塞性肺病、慢性周圍血管病、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、慢性萎縮性胃炎、潰瘍性結腸炎（活動期）。
特殊限額門診特殊疾病包括2個病種：慢性粒細胞白血病、胃腸道間質瘤。
第七條 惡性腫瘤、尿毒癥、再生障礙性貧血、白血病、血友病、腎移植術后、肝臟移植術后、心臟移植術后、肺移植術后、冠心病（支架、搭橋）、運動神經(jīng)元疾病、骨髓異常增生綜合癥、重癥肌無力、慢性粒細胞白血病、胃腸道間質瘤病種鑒定每周辦理一次，申請時間為周一至周三；通過病種鑒定的，次周周一起享受門診特殊疾病待遇（慢性粒細胞白血病、胃腸道間質瘤除外）。
其他病種鑒定每年辦理兩次，上半年申請時間為3月1-10日；通過病種鑒定的，7月1日起享受門診特殊疾病待遇。下半年申請時間為9月1-10日；通過病種鑒定的，次年1月1日起享受門診特殊疾病待遇。
第三章待遇標準及就醫(yī)管理
第八條 職工醫(yī)保門診特殊疾病（不含特殊限額門診特殊疾病）起付標準為每人每自然年度800元。
第九條 非限額門診特殊疾病的待遇標準：支付比例85%，在職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)，不再進行限額。
第十條 單獨限額門診特殊疾病的待遇標準：支付比例85%，在職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)，對每個病種進行限額，不參加累計限額病種支付額度累加。
限額標準：移植術后第一年6000元/人.月，移植術后第二年5000元/人.月，移植術后第三年及以后年份4000元/人.月。
第十一條 參保職工鑒定通過尿毒癥、血友病和單獨限額門診特殊疾病后，在職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)，其鑒定通過的累計限額門診特殊疾病不再進行限額，但須執(zhí)行相應的支付比例。
第十二條 累計限額門診特殊疾病的待遇標準：支付比例80%，在職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)，對每個病種進行限額，同時進行多病種累計限額。
參保人員鑒定通過多種累計限額病種的，一個自然年度內(nèi)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付不超過10800元。
第十三條 特殊限額門診特殊疾病的待遇標準：使用靶向治療藥物的門診醫(yī)療費用支付辦法按照河北省和我市相關規(guī)定執(zhí)行。
第十四條 門診特殊疾病符合基本醫(yī)療保險規(guī)定用藥不區(qū)分甲、乙類，診療項目不區(qū)分特殊治療和非特殊治療。
第十五條 通過病種鑒定的參保人員，每月只能選擇1家定點醫(yī)療機構就診。通過血友病、腦（軀體）器質性疾病伴發(fā)的精神障礙、精神分裂癥、雙相情感障礙、慢性肝炎(活動期)、肝硬化鑒定的參保人員，可再選擇相應專科定點醫(yī)療機構就診。通過慢性粒細胞白血病、胃腸道間質瘤鑒定的參保人員，開取靶向藥物需到指定定點醫(yī)療機構就診。
第十六條 門診特殊疾病帶藥不超過30日用藥量。
第四章費用支付與結算
第十七條 參保人員申請的病種通過鑒定后，按對應病種的門診特殊疾病檢查治療范圍支付醫(yī)療費用。各科臨床醫(yī)師不得以門診特殊疾病支付范圍作為臨床治療標準。
第十八條 特殊檢查費用職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。
第十九條 異地居住（工作）參保人員在選定醫(yī)療機構發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費用，暫由個人墊付，參保單位（代理機構）在規(guī)定時間內(nèi)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申請，按規(guī)定支付。
第二十條 符合我市職工醫(yī)保規(guī)定的門診特殊疾病醫(yī)療費用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付起付標準以上、最高支付限額以下的費用；起付標準以下和最高支付限額以上的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。
第二十一條 在定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費用，職工醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構結算職工醫(yī)保基金支付部分，參保人員結算個人支付部分。
第二十二條 一個自然年度內(nèi)，參保人員職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付額門診特殊疾病與住院合并計算，合計支付額不超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額。
第二十三條 參保人員職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金門診特殊疾病與住院合計支付額超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額后，參保人員發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費用，由城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險支付，執(zhí)行病種限額和城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險支付比例。
第五章 附則
第二十四條 市人力資源和社會保障局可根據(jù)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金運行情況和實際工作需要，適時調(diào)整門診特殊疾病病種和限額標準。
附件：1.唐山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病累計限額病種年度限額標準
2.唐山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病支付范圍
附件1
唐山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病
累計限額病種年度限額標準
病種名稱 | 限額標準 （元/人.年） | 多病種累加標準 |
冠心病（支架、搭橋） | 術后當年及次年5400，以后3600 | 兩種及兩種以上累計限額病種的年度支付額度： 1.在其中限額最高的一種病種標準基礎上增加一定額度，每增一種，增加該病種限額的80%。 2.糖尿病合并高血壓、糖尿病合并腎病、糖尿病合并視網(wǎng)膜病變、糖尿病足4個病種之間每增一種，限額增加450元；精神分裂癥，腦、軀體器質性疾病伴發(fā)的精神障礙、雙相情感障礙3個病種之間每增一種，限額增加450元。 3.以下兩個病種之間的支付限額不累加：糖尿病合并高血壓與高血壓，慢性肝炎活動期與肝硬化，冠心病（支架、搭橋）與冠心病，胃潰瘍與十二指腸潰瘍。
|
慢性肝炎(活動期) | 4200 | |
肝硬化 | 4200 | |
糖尿病合并高血壓 | 6000 | |
糖尿病合并腎病 | 3960 | |
糖尿病合并視網(wǎng)膜病變 | 3600 | |
糖尿病足 | 3600 | |
冠心病 | 3600 | |
腦血管病后遺癥 | 3600 | |
慢性阻塞性肺病 | 3600 | |
慢性周圍血管病 | 4200 | |
類風濕性關節(jié)炎伴功能障礙 | 3000 | |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 3600 | |
精神分裂癥 | 2700 | |
腦、軀體器質性疾病伴發(fā)的精神障礙 | 2700 |